Online-Fragebogen für Familien

Angaben zu Ihnen und Ihrer Familie:

Name:
Vorname:
Straße:
Postleitzahl:
Ort:
Stadtteil:
Telefonnummer:
Mobilnummer:
Faxnummer:
E-Mail:
Geburtdatum:
Familienstand:
Beruf:
Wie und wann sind Sie auf nestwärme e. V. Deutschland aufmerksam geworden?:

Ich bin alleinerziehend

Mein / unser Kind ist ein:

schwer krankes Kindchronisch krankes Kindbehindertes Kind

Name des Kindes:
Geburtsdatum des Kindes:

Haben sie noch weitere Kinder?
Wenn ja, nennen Sie uns bitte die Namen und Geburtsdaten:

Angaben zu Ihrer Situation:

Bitte schildern Sie uns die Krankheit bzw. Behinderung Ihres Kindes:

Gibt es eine Diagnose?

Hat Ihr Kind einen Pflegegrad? Wenn ja, welchen?
Pflegegrad 1Pflegegrad 2Pflegegrad 3Pflegegrad 4Pflegegrad 5

Haben Sie Anspruch auf niedrigschwellige Betreuungsleistungen nach SGB XI, 45a?
JaNein

Wenn ja, nutzen Sie diese Entlastungsmöglichkeit und durch wen?

Wie sieht der Betreuungs- und Pflegeumfang Ihres Kindes täglich aus?

Was für Auswirkungen hat das auf Ihren Alltag?

Bitte vermerken Sie, welche Formen der Unterstützung des nestwärme e.V. Deutschland Sie sich aktuell wünschen:

1. Allgemeine Beratung / Fachberatung (bundesweit über unsere Hotline)

2. ehrenamtliche Unterstützung durch einen:

FamilienPaten – langfristig, nachhaltig in einem unserer 10 nestwärme-Nester in Deutschland.

Die Unterstützung in Form einer FamilienPatenschaft bedingt einen finanziellen Beitrag für Familien in Höhe von 10€ pro Monat.* Mehr Informationen finden Sie hier.

TalentSchenker - unterstützt durch seine Talente Sie als Familie punktuell, z.B. bei Gartenarbeiten, handwerklichen Tätigkeiten, Musikunterricht o.ä. (bundesweit)

KompetenzSchenker - unterstützt Sie als Familie punktuell durch seine Kompetenz, z.B. bei Steuerfragen oder juristischen Themen (bundesweit)

3. Ambulante Kinderkrankenpflege (aktuell nur für Rheinland-Pfalz und das Saarland)

4. Ambulante Brückenpflege (vor Ort in Trier bundesweit nutzbar)

5. Ambulanter Kinderhospizdienst (aktuell nur für Rheinland-Pfalz und das Saarland)

Informationen

Ich bin an weiteren Informationen über nestwärme e. V. Deutschland interessiert.
JaNein

Wenn Sie in regelmäßigen Abständen unseren Newsletter erhalten möchten, bitten wir sie diesen hier zu abonnieren.

Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben, bevor Sie auf den "Senden"-Button klicken.