Online-Fragebogen für Familien

Sie können den Online-Fragebogen für Familien direkt online ausfüllen.
Sollten sie ein PDF-Formular bevorzugen, können sie es sich hier herunterladen. Bitte senden sie es dann ausgefüllt an zeitschenken@nestwaerme.de.

Angaben zu Ihnen und Ihrer Familie:

Name:
Vorname:
Straße:
Postleitzahl:
Ort:
Stadtteil:
Telefonnummer:
Mobilnummer:
Faxnummer:
E-Mail:
Geburtdatum:
Familienstand:
Beruf:
Wie und wann sind Sie auf nestwärme e. V. Deutschland aufmerksam geworden?:

Ich bin alleinerziehend

Mein / unser Kind ist ein:

Name des Kindes:
Geburtsdatum des Kindes:

Haben sie noch weitere Kinder?
Wenn ja, nennen Sie uns bitte die Namen und Geburtsdaten:

Angaben zu Ihrer Situation:

Bitte schildern Sie uns die Krankheit bzw. Behinderung Ihres Kindes:

Gibt es eine Diagnose?

Hat Ihr Kind einen Pflegegrad? Wenn ja, welchen?

Haben Sie Anspruch auf niedrigschwellige Betreuungsleistungen nach SGB XI, 45a?

Wenn ja, nutzen Sie diese Entlastungsmöglichkeit und durch wen?

Wie sieht der Betreuungs- und Pflegeumfang Ihres Kindes täglich aus?

Was für Auswirkungen hat das auf Ihren Alltag?

Bitte vermerken Sie, welche Formen der Unterstützung des nestwärme e.V. Deutschland Sie sich aktuell wünschen:

1. Allgemeine Beratung / Fachberatung (bundesweit über unsere Hotline)

2. ehrenamtliche Unterstützung durch einen:

FamilienPaten – langfristig, nachhaltig in einem unserer 10 nestwärme-Nester in Deutschland.

Die Unterstützung in Form einer FamilienPatenschaft bedingt einen finanziellen Beitrag für Familien in Höhe von 10€ pro Monat.* Meh